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Rotatorenmanschettenriss

Blick von hinten auf einen älteren Mann, der den rechten Arm hebt und dabei die linke Hand auf der Schulter liegen hat. Ihm gegenüber steht eine Physiotheraputin, die diese Übung an einem Skelett vorführt. Physiotherapie ist wichtig bei Verletzungen der Rotatorenmanschette.

Häufigkeit: 2

Rotatorenmanschettenriss (Rotatorenmanschettenruptur): Kompletter oder teilweiser Riss einer oder mehrerer Sehnen der Muskel-Sehnen-Kappe (Rotatorenmanschette), die das Schultergelenk umgibt. Beim akuten unfallbedingten Riss sind starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen typisch, z. B. kann der Arm nicht mehr zur Seite gehoben oder gedreht werden. Am häufigsten reißen Anteile der Rotatorenmanschette jedoch aufgrund altersbedingter Verschleißerscheinungen oder entzündlicher Erkrankungen der Schulter (z. B. beim Rotatorenmanschettensyndrom). In diesen Fällen entwickeln sich die Schulterschmerzen meist allmählich, und Bewegungseinschränkungen werden oft von anderen Muskeln kompensiert.

Ein akuter, verletzungsbedingter Riss wird offen oder arthroskopisch (d. h. über eine Gelenkspiegelung) operiert. Bei degenerativer Ursache empfehlen die Ärzt*innen häufig zunächst eine konservative Behandlung mit Schmerz- und Bewegungstherapie. Damit die Schulter nicht einsteift, ist sowohl bei der operativen als auch bei der konservativen Behandlung die frühzeitige Physiotherapie entscheidend.

Symptome und Leitbeschwerden

  • Akut starke Schmerzen und Kraftverlust an der Schulter
  • Einschränkung der Bewegung je nach betroffenem Muskel, z. B. Probleme, den Arm zur Seite bis in die Horizontale zu heben oder nach außen oder innen zu drehen
  • Entwicklung zunehmender Schmerzen im Bereich der Schulter (bei degenerativer Ursache).

Wann zum Arzt

Gleich nach dem Sturz oder Unfall, wenn

  • akut starke Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkungen in der Schulter auftreten.

In den nächsten Tagen, wenn

  • die Beschwerden plötzlich beim Heben einer Last oder beim Sport begonnen haben oder die Schulterschmerzen sehr stark sind und/oder eine ausgeprägte Bewegungseinschränkung besteht.

Demnächst, wenn

  • die Schulter mit der Zeit mehr und mehr schmerzt.

Die Erkrankung

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln, deren Sehnen eine feste, das Schultergelenk umschließende Haube bilden. Diese Muskel-Sehnen-Haube stabilisiert das Schultergelenk und hält zusammen mit dem Deltamuskel den relativ großen Oberarmkopf in der kleinen Gelenkpfanne. Gleichzeitig ermöglicht sie aufgrund ihrer manschettenartigen Konstruktion dem Schultergelenk eine größtmögliche Bewegungsfreiheit. Die einzelnen Muskeln sind folgendermaßen an der Bewegung des Armes beteiligt:

  • M. subscapularis (Unterschulterblattmuskel) dreht den Oberarm nach innen und hilft dabei, ihn nach vorne oder hinten zu bewegen
  • M. supraspinatus (Obergrätenmuskel) hebt den Arm zur Seite und unterstützt die Außendrehung
  • M. infraspinatus (Untergrätenmuskel) dreht den Arm nach außen und hilft, ihn an den Körper heranzuziehen
  • M. teres minor (kleiner runder Muskel) zieht den Oberarm ebenfalls an den Körper und hilft bei der Außendrehung.

Wenn eine oder mehrere Sehnen der Rotatorenmanschette ein- oder abreißen, spricht man von einem Rotatorenmanschettenriss. Dabei kann die Sehne entweder in ihrem Verlauf oder – gemeinsam mit ihrem knöchernen Ansatzpunkt – vom Oberarmknochen abreißen. Mögliche Ursachen für Risse und Teilrisse sind:

  • Degeneration der Sehnen. Durch verschleißbedingte Brüchigkeit der Sehnen können diese schon bei Bagatellunfällen reißen, die bei gesunden Sehnen zu keinerlei Verletzung führen würden. Besonders gefährdet ist dabei der Sehnenansatz des M. supraspinatus, da dieser Bereich an der Schulter schlecht durchblutet ist. Betroffen sind meist Menschen über 50 Jahren.
  • Verletzungen durch einen Unfall, z. B. beim Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm oder beim Versuch, sich beim Stürzen irgendwo festzuhalten. Ein weiterer Verletzungsmechanismus ist der starke Zug am Arm nach unten, z. B. wenn ein zu schwerer Gegenstand aufgefangen oder gehoben wird. Häufig kommt es auch bei anderen Schulterverletzungen, vor allem bei der Schulterverrenkung, zu einem begleitenden Riss der Rotatorenmanschette.
  • Entzündliche Veränderungen an der Rotatorenmanschette. Hier ist besonders das Rotatorenmanschettensyndrom zu nennen, bei dem ein Riss von Sehnen eine gefürchtete Komplikation ist.

Klinik

Beim akuten, unfallbedingten Rotatorenmanschettenriss kommt es plötzlich zu starken Schmerzen, die dann mit der Zeit oft nachlassen. Ist das seitliche Anheben des Arms nicht möglich, ist – wie in den allermeisten Fällen – die Sehne des M. supraspinatus betroffen.

Bei degenerativ verursachtem Riss der Rotatorenmanschette entwickeln sich die Schmerzen allmählich. Die Bewegung ist kaum eingeschränkt, da andere Armmuskeln die Aufgabe der betroffenen Muskeln zumindest zum Teil übernehmen.

Komplikationen

Wird ein Rotatorenmanschettenriss nicht behandelt, drohen Folgeschäden wie die fettige Degeneration der Muskulatur, bei der inaktivitätsbedingt das Muskelgewebe abgebaut und der Muskelbauch durch Fettzellen ersetzt wird. Eine weitere Komplikation ist die die Schultergelenkarthrose.

Diagnosesicherung

Die Schilderung eines Unfalls, die plötzlichen Schmerzen und Probleme der Patient*innen, den Arm seitlich zu heben, lassen die Ärzt*in meist schnell einen akuten Riss der Rotatorenmanschette vermuten. Passend dazu ist das Abtasten der Schulter sehr schmerzhaft, manchmal zeigt sich auch ein Hämatom oder eine Schwellung im Bereich der Schulter. Bei einem degenerativen Rotatorenmanschettenriss gibt häufig nur die Schilderung der Patient*in über die Entwicklung der Schmerzen Hinweise auf eine Erkrankung des Schultergelenks.

Gesichert wird die Diagnose mit bildgebenden Verfahren. In der Röntgenaufnahme lässt sich ein Hochstand des Oberarmkopfes erkennen, weil die Rotatorenmanschette diesen nicht mehr korrekt in der Pfanne halten kann. Ultraschalluntersuchungen oder auch das MRT zeigen das Ausmaß des Risses und wo genau er sitzt.

Differenzialdiagnosen. Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen kommen auch bei anderen Schulterverletzungen vor, wie beispielsweise bei der Schulterverrenkung, dem Oberarmkopfbruch oder der Schultereckgelenkverrenkung. Auch die Kalkschulter oder das Impingementsyndrom können zu ganz ähnlichen Beschwerden führen.

Behandlung

Konservativ

Die konservative Behandlung kommt vor allem bei älteren, eher inaktiven Patient*innen mit degenerativ bedingtem Rotatorenmanschettenriss infrage. Dabei werden zunächst die Schmerzen behandelt, wozu die Ärzt*in beispielsweise Ibuprofen (z. B. Dolgit® oder Ibuprofen AbZ) oder Diclofenac (zum Beispiel Voltaren® oder Diclofenac AbZ) verordnet, oft gemeinsam mit einem Magenschutz wie Pantoprazol. Wenn erforderlich, spritzt die Ärzt*in auch Kortison wie Triamcinolon (z. B. Volon®) in das Gelenk, um Entzündung, Schwellung und Schmerzen einzudämmen.

Damit der Riss besser heilen kann, wird der Arm zur Schonung in einer Schiene gelagert. Dabei handelt es sich meist um eine Abduktionsschiene, bei der der Arm vom Körper abgespreizt liegt. Diese Lagerung dehnt die Gelenkkapsel und beugt entzündungs- und heilungsbedingten Verklebungen vor. Als weitere Maßnahme gegen das Einsteifen der Schulter ist eine frühzeitige Bewegungstherapie zwingend notwendig.

Operativ

Bei akuten, unfallbedingten Rissen der Rotatorenmanschette empfehlen die Ärzt*innen die zeitnahe Operation. Auch wenn konservative Maßnahmen nicht erfolgreich sind, also die Schmerzen zunehmen und die Beweglichkeit nicht besser wird, kommt eine Operation infrage.

Das Operationsgebiet erreicht die Ärzt*in entweder über eine Gelenkspiegelung (arthroskopischer Zugang) oder sie wählt, heute seltener, den klassischen, offenen Zugangsweg über einen größeren Haut- und Muskelschnitt. In manchen Fällen diagnostiziert die Ärzt*in auch zunächst über eine Gelenkspiegelung das Ausmaß der Verletzung. Wenn eine komplizierte Versorgung der Verletzung erforderlich ist, steigt sie auf das offene Verfahren um.

Je nach Art der Verletzung werden Rotatorenmanschette und eventuelle Begleitverletzungen folgendermaßen versorgt:

  • Ist die Sehne am Ansatz gerissen, wird sie über einen Faden und eine Art Dübel wieder im Knochen befestigt (Knochenanker).
  • Bei einem Riss im Verlauf der Sehne näht die Ärzt*in die beiden Enden mit einer Seit-an-Seit-Naht zusammen.
  • Je nach Befund entfernen die Ärzt*innen bei der Operation degenerative und entzündliche Anteile von Sehnen und Gelenkkapsel oder auch arthrotische, knöcherne Anbauten im Gelenk oder unter dem Schulterdach.

Ist die Rotatorenmanschette irreparabel gerissen, versetzen die Ärzt*innen manchmal die Sehnen anderer Muskeln, um das Schultergelenk zu stabilisieren. Geeignet dafür sind beispielsweise der große Rückenmuskel (M. latissimus dorsi) und der große Brustmuskel (M. pectoralis major). Möglich ist es auch, eine inverse Schulterendoprothese einzupflanzen (hier befindet sich der Prothesenkopf am Schulterblatt und die Gelenkpfanne im Oberarmkopf).

Nachbehandlung

Nach der Operation wird die Schulter sechs Wochen lang ruhiggestellt, damit die Naht gut verheilt. Damit die Gelenkkapsel dabei nicht verklebt und schrumpft, lagert man den Arm wie bei der konservativen Therapie in einer Abduktionsschiene abgespreizt vom Körper. Auf diese Weise werden die Kapsel gedehnt und die Nahtzonen entlastet.

Um das Einsteifen zu verhindern, muss die Kapsel aber nicht nur gedehnt, sondern auch das Gelenk bewegt werden. Deshalb beginnt sofort nach der Operation die passive Bewegungstherapie. Dabei entspannt die Patient*in ihren Arm, während die Physiotherapeut*in diesen bewegt. Nach sechs Wochen darf die Patient*in ihren Arm selbst aktiv bewegen, um die Muskulatur vorsichtig aufzutrainieren. Dies geschieht zunächst mit einem leichten Theraband, später mit 1,5- bzw. 3-kg-Hanteln. Frühestens ab der 25. Woche nach der Operation darf die Patient*in dann mit Dehnungs- und Stützübungen beginnen. Bis die endgültige Funktion der Schulter wiederhergestellt ist, dauert es etwa 6 bis 12 Monate.

Prognose

Nach der konservativen Behandlung ist bei fast allen Patient*innen die Kraft im Schulterbereich zumindest leicht reduziert. Bei fast jedem 2. ist die Muskulatur der betroffenen Schulter sichtbar verringert.

Die operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette führt bei etwa 90 % der Patient*innen dazu, dass die Schmerzen verschwinden oder zumindest deutlich gelindert werden. Die Schulterschwäche wird verbessert, aber meist nicht vollständig behoben.

Bei etwa 4 % der Patient*innen kommt es nach der operativen Versorgung zu einer Einsteifung der Schulter. Bei 10 bis 50 % der operierten Patient*innen reißt die Rotatorenmanschette erneut.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Physiotherapie. Halten Sie sich auch zu Hause an die Vorgaben Ihrer Physiotherapeut*in und führen Sie die Übungen regelmäßig und korrekt aus. Überfordern Sie aber Ihre Schulter nicht! Beginnen Sie nach dem Ablegen der Abduktionsschiene nicht zu früh mit schwereren Gewichten, damit die Nähte weiter in Ruhe ausheilen können.

Schmerztherapie. Nehmen Sie bei Schmerzen die verordneten Medikamente ein. Auf diese Weise können Sie ihre Übungen konsequent durchführen und vermeiden eine schädliche Schonhaltung.

Schonen. Um die Heilung der genähten Sehne nicht zu gefährden, sind schweres Heben und Tragen mindestens ein Vierteljahr lang nicht erlaubt. Bürotätigkeiten sind nach etwa 2 bis 3 Wochen wieder möglich, handwerkliche oder schwere körperliche Arbeit dürfen nach Rücksprache mit der Ärzt*in etwa 3 bis 4 Monate nach der Operation wieder aufgenommen werden. Autofahren ist nach etwa 6 Wochen wieder zulässig.

23.04.2024 | Dr. med. Sonja Kempinski unter Verwendung von Textauszügen aus: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). ; Bildrechte: mauritius images / Westend61 / Daniel Waschnig Photography